Home » Заболявания » Счупване на десталния радиус – гривнената става

Счупване на десталния радиус – гривнената става

distal radius9

Ирландският хирург Ейбрахам Колис описва фрактурите на дисталния радиус в Единбургския Медицински Хирургичен вестник 1814. Colles основава описанията си само за клинични изследвания, тъй като радиографията все още не е бил изобретена. Въпреки това ограничение, описанието на самата фрактура е съвсем точно, и неговото име най-често се свързва с тази фрактура в англоговорящия свят.

 

С течение на времето, други са били добавени към епонимите субкласификации на фрактурите на дисталния радиус, като фрактурата на Смит, Бартън фрактури и други. Счупванията също са посочени в различните етапи на системите за класификации, като Melone IV или AO (т.е. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese или асоциация за изследване на остеосинтеза) , или са посочени като специфични, като като фрактура на шофьора.
В сегашната практика, в резултат на по-добро познаване на видовете фрактурни конфигурации , е най-добре епонимите да се избягват и е за предпочитане прякото описание на фрактурите е. Терминът фрактури на дисталния радиус е правилен и обхваща всички фрактури на дисталната вътреставенна част и метафизарната област на радиуса. Въпреки че всички класификационни системи имат сериозни проблеми, съществува общо съгласие по отношение на това, какво означават някои от класификациите, като Melone IV или AO C3 фрактури.
Изображението по-долу изобразява фрактура на дисталния радиус.
Рентгенова снимка демонстрираща характерните черти на фрактурите на дисталния радиус: загуба на радиална дължина, загуба на радиален наклон и раздробяване на мястото на фрактурата линия.

Крайната цел на лечението е да се възстанови движението в гривнената става на пациента до неговото или нейното предварително ниво на функциониране. Следователно, не е една и съща при всички пациенти. Например, 21-годишният спортист иска отново да се състезава, но 82-годишният човек обикновено иска само да се върне към дейностите от ежедневието . Тъй като целите са различни, опциите при лечението са различни.Целта търпи промени във времето,защото хората сега остават активни до по-късна възраст и определението за “предварително ниво на функциониране” се променя. Например, 92-годишен пациент, който е бил лекуван в спешното отделение има само една грижа, когато разговаря с лекаря : колко скоро може да се върне да играе голф. Лечението следователно, трябва да бъдат съобразено с всеки пациент. Конкретно, възрастта не трябва да определи лечението,а нивото на активност.
Фрактурите на дисталния радиус са сред най-често срещаният тип на фрактури. Те имат бимодално разпределение, с пик при по-млади хора (на възраст 18-25 г.) и втори пик при по-възрастните хора (> 65 г.). Механизмът на счупването е уникален за всяка група – високо-енергийните наранявания са по-чести при по-младата група ,а нискоенергийните наранявания са по-чести при по-възрастната.
Младите пациенти имат по-здрави кости ,които изискват повече енергия, за да се получи фрактура. Мотоциклетни произшествия, падане от височина и подобни ситуации са чести причини за фрактура на дисталния радиус .
По-възрастните пациенти имат много по-слаби кости и може да получат фрактура от просто падане върху протегната ръка

Патофизиологията на фрактурата е доста очевидна. Въпреки това, пациентът трябва да бъде разпитан за обстоятелствата на нараняване, особено по-възрастните пациенти. Сърдечен пристъп или преходни исхемични атаки може да доведат до фрактура на дисталния радиус и не бива да се пренебрегва.Лесно поставаемата диагноза – счупване на дисталния радиус не трябва да отвлича вниманието на травматолога внимателно да оцени наличието на системни проблеми или проблеми от меките тъкани на предмишницата.
Анамнезата трябва да бъде насочена към установяване на вероятното количество енергия. Падане от 20 метра може да бъде свързано с доста различно съзвездие от наранявания (т.е. търсят се повече увреди , не само фрактурата видима на рентгеновата снимка). Анамнезата на множествена високо-енергийни фрактура при по-млад пациент трябва да се мисли за увреда на срединния нерв.
Средният нерв винаги е компресиран след падането на палмарната част на ръката,довело до фрактура на дисталния радиус и затова състоянието му трябва да се документира , което е от решаващо значение за планиране и оценка на лечението.

Не е постигнат консенсус относно класификациите и индикациите за операция, или определен избор на операция.
Една от областите на съгласие е, че фрактурата при активните възрастни трябва да се намести анатомично.За съжаление, обаче относно терминът “анатомично” също няма консенсус в дефиницията.
Общото мнение е, че целта на лечението е да се възстанови на пациента предварителното ниво на функциониране и това е отправна точка за всички дискусии.
Класификациите ,които са използвани най-често са на Frykman, Melone, AO, и Фернандес.
• Класификацията Frykman е най често използваната.Тя разграничава вътреставните от извънставните счупвания.

• Класификацията Melone подчертава фрагментацията на вътреставната повърхност, особено дорзоулнарния ъгъл на дисталния радиус.Тя отчита нестабилността на фрактурата и придружаващите я мекотъканни наранявания.

• Класификацията AO разделя фрактурите в 3 групи –А,В,С в зависимост от стабилността ,възможността за наместване,импакцията,раздробяването и локализацията на фрагментите.

Най съвременната класификация е разработена самостоятелно от Роб Медоф през 1994 г. и от Rikli и Rigazzoni.Тя се основава на триколонната концепция – странична колона (радиалната половина от радиуса ); централна колона (улнарната половината от радиуса) и медиална колона . Всяка колона се разглежда поотделно, както и необходимостта за наместване и стабилизиране. Следва да се отбележи, че този концептуален подход не изключва други подходи, по-скоро е в допълнение към тях.

Показания за наместване и / или оперативно лечение.
Целта на лечението е да се върне на пациента предварителното ниво на функциониране. Повечето автори застъпват тезата за анатомично възстановяване на увредената част. Това обаче води до два проблема. Първо, не всички пациенти се нуждаят от анатомична възстановяване, за да бъдат в състояние да възобновят нормалните си дейности. От друга страна,тази концепция не е дефинирана.

Основните рентгенологични критерии ,на които трябва да се обърне внимание са свързани с анатомията и са:

Радиоулнарен ъгъл , който трябва да варира от 13-30 градуса/средно 22/;

Дължината на радиуса – варира от 8-18 мм./средно 11мм./;

Дорзоволарният ъгъл – варира от 0-28 градуса/средно 11градуса/;

Индикациите за неоперативно или оперативно лечение трябва да бъдат съобразени с всеки отделен пациент.
Определянето на вътреставните счупвания и тяхната дислокация е предизвикателство. Повечето автори приемат ,че по-малко от 1 mm дислокация на вътреставните фрагменти , но не повече от 2 mm; неутрален дорзоволарен ъгъл, но не повече от 2 mm радиално скъсяване, но не повече от 5 mm. е възможно да се достигне добра функционалност с неоперативно лечение.

Друг важен момент е при неоперативното лечение е стабилността на счупването.
Някои автори смятат, че 30 ° дорзален наклон или радиално изместване ще бъде нестабилно и ще се размести и ако искаме добра функция е необходимо хирургично лечение .

Рентгеновия контрол на 1вата и 3тата седмица са задължителни.

Лечението на счупванията на дисталният радиус бива:

Неоперативно

– мануална репозиция и гипсова имобилизация;

-мануална репозиция и перкутанна фиксация с к-игли по метода на Clancey или Kapandji;

-външен фиксатор

-оперативно/открито наместване и вътрешна фиксация с плака/

Показанията за хирургично лечение са:

Фрактури ,които не могат да се наместят по закрит начин;открити фрактури;фрактури съчетани с увреда на меките тъкани;нестабилни фрактури.
Всяко оперативно лечение има своите усложнения.
Перкутанната фиксация има две основни усложнения: поставянето на иглите може да доведе до нараняване на радиалния сетивен нерв/ранно усложнение/ и възпаление по хода на иглите /късно усложнение/.

Остеомиелите са редки(<1%).

Външно фиксиране

Усложненията при оперативното лечение с плаки са свързани главно с близоста на плаката с екстензорните сухожилията при дорзален достъп. Днешните съвременни импланти са нископрофилни за да се избегне този проблем. Руптура на сухожилието също е потенциален проблем, и е свързано с специфичността на плаката.

Целта на лечението на фрактурите на дисталният радиус е неговото точно наместване и поддържането на счупването до пълния процес на заздравяване.Най важното условие за добър резултат е анатомичната репозиция.
Често пациентите искат по-конкретни прогнози. Повечето пациенти, лекувани с плака с фиксиран ъгъл може да възобновят ежедневните си дейности до 3 седмици. Пациентите, лекувани неоперативно се възстановяват за 6 -8 седмици ,но и в двата случая използването на ръката трябва да се отложи за 3 месеца. Контактен спорт или дейност, в които е голяма вероятността от падане върху протегната ръка, трябва да се отложат и избягват за около 4 месеца. Това са само общи насоки,защото съществуват и големи различия сред конкретните случаи и конкретните лекари.
Дългосрочната прогноза за правилно третирани фрактури на дисталния радиус е добра, дори при вътреставни счупванния. Диапазонът на движение на китката ще продължи да нараства, с внимателна ,принудителна употреба и ще продължи да се увеличава дори 2 години по късно.


Вашият коментар