Аваскуларна некроза (AVN) се определя като клетъчната смърт на костни компоненти, поради прекъсване на снабдяването с кръв, с последващ колапс на костните структури, което води до унищожаване на ставите, болка и загуба на функцията. AVN се свързва с множество условия и обикновено включва епифизите на дългите кости – бедрената и раменната глави и кондила на бедрената кост.Може да бъдат засегнати и малките кости. В клиничната практика AVN е най-често срещана в бедрото. Наскоро е описана и AVN на челюстта, свързана с употребата на бифосфонати . Ранното диагностициране и подходящата интервенция може да забави процеса. Въпреки това, повечето пациенти търсят лекарска помощ в края на хода на заболяването. Без лечение, процесът е почти винаги е прогресира и води до разрушаване на ставата в рамките на 5 години. Пациентите, приемащи кортикостероиди и реципиенти на трансплантация на органи са особено изложени на риск от развитие на AVN. Повечето налични данни по отношение на естествената история, патология, патогенеза и лечение на AVN се отнася до некроза на бедрената глава. Патофизиология
Патофизиологията на AVN не е напълно изяснена.Крайният общ механизъм е прекъсване на притока на кръв към костта. AVN засяга главата на бедрената кост, талус и раменната кост. Тези кости имат ограничено обезпечение на на кръвообраението. Отделните пациенти обикновено имат повече от един рисков фактор, това показва, че патогенезата на AVN е вероятно многофакторна.
•Съдова оклузия: Това се характеризира с прекъсването на доставките на кръв чрез извън костните кравоносни съдове – директна травма (напр. фрактура и дислокация), нетравматичен стрес и стрес фрактура.
•Нарушен липиден метаболизъм: Проучванията при животни са довели до хипотезата, че увеличаването на нивата на серумните липиди води до отлагането на липиди в главата на бедрената кост, което води до на бедрената хипертония и исхемия .Приложението на кортикостероиди е свързано с масни емболи в бедрената глава.
•Интравазална коагулация: Нарушената система на коагулация е свързана с патогенезата на AVN. Обикновено това е второстепенена причина, предизвикана при фамилна тромбофилия, хиперхолестеролемия, алографт отхвърляне на орган, други нарушения (напр. инфекции, злокачествени заболявания) или бременност.
•Лечебния процес: Мъртвата кост задейства процес на възтановяване, който включва остеокласти, остеобласти, хистиоцити и съдови елементи. Остеобластите изграждат нова костна тъкан на върха на мъртвата кост, което води до задебеляване и реваскуларизация на некротичната кост.В резултат на това последва ремоделиране и дисфункция – колабс на главата и съответно промяна в ставата.
•Първична клетъчна смърт: Остеоцитна смърт без други характеристики на AVN е била наблюдавана при пациенти с бъбречна трансплантация, както и при пациенти, приемащи стероиди и тези, които консумират значителни количества алкохол.
•Механичен стрес: Проучванията при животни са показали връзка между увеличеното тегло и повишена честота на AVN на главата на бедрената кост.
Лечението на аваскуларна некроза (AVN) основно зависи от местоположението и тежестта на заболяването, както и възрастта на пациента и общото здравословно състояние. Резултатите от лечението корелира пряко с стадия на заболяването. Медикаментозното лечение не е достатъчно ефективно за предотвратяване или спиране на болестния процес. При всички пациенти диференциално диагностично трябва да се изключат други състояния като инфекции (остеомиелит) и тумори. Лечението на AVN включва следното:
•Консервативни мерки – включват отбременяване на на ставата като се използват патерици и болкоуспокояващите медикаменти. Това може да бъде от полза и е разумен начален курс на действие, ако сегментът е по-малък от 15% и далеч от натоварващата зона.
•Обездвижването може да бъде полезно в някои случаи (например, на AVN на дисталния бедрената кост или на пищяла).
•Две неконтролирани проучвания са показали, че бифосфонатите са полезни и допринасят за забавяне колапса на бедрената глава и по този начин забавят и на необходимостта от хирургична намеса.
•Статин терапията допринася за предотвратяване на кортикостероид-индуцирана AVN. Установено е при едно проучване , че с 1% честота на AVN в 284 пациенти, които са били на лечение със статин по време на целия период на лечение с кортикостероиди (средно 7,5 Y). Използването на високи дози кортикостероиди носи 3-20% честота на AVN .
•В напредналите AVN, хода на заболяването не се повлиява от терапия и в крайна сметка ще се наложи хирургична намеса.Няколко такева процедури са били използвани в опит за лечение на AVN с променлив успех. При ранните стадии на AVN (precollapse) Core декомпресия с или без костна присадка, обикновено се счита за най-подходящото лечение. В крайниат етап, който се характеризира с колапс, деформация на бедрената глава, и вторична остеоартроза, артропластиката е най-подходящото лечение.
•Декомпресия ◦ декомпресията подобрява кръвообращението чрез намаляване на интрамедуларното налягане и предотвратява по-нататъшната исхемия и прогресивното ставно унищожаване.◦ Най-добрите резултати се различават : 34-95%, което е значително по-добре, отколкото резултатите от консервативното лечение. Най-добри резултати се получават при лечение на пациенти с начална AVN (precollapse).◦
.•Костна присадка : костната присадка включва структурна кортикална или васкуларизирана медуларна костна присадка, костна присадка с мускулно стълбче присадка кост или свободна васкуларизирана фибуларна присадка. Костното присаждане се комбинира със следното: Core декомпресия, който може да прекъсне цикъла на исхемия■ ексцизия на секвестър, който може да инхибира реваскуларизация на главата на бедрената кост. Намаляване на натоварването върху ставата/патерици Предимства на свободния васкуларизиран костен присадък в сравнение с тазобедрената артропластика включват следното: излекуваната главата на бедрената кост може да позволи по-голяма активност – не е чуждо тяло. Ако се проведе в началните стадии AVN оцеляването на главата на бедрената кост е възможно.Пациентът има възможност на артропластика в бъдеще.
Недостатъците на свободните васкуларизирани присадъци, включват следното: по-дълъг период на възстановяване; по-пълно облекчаване на болката; променлив процент за успех ;липса на ефективност в напреднал стадий на заболяването.
•Остеотомия
Няколко метода на остеотомия, са били изпробвани но с променлив успех. Интертрохантерни остеотомии са провеждани при пациенти с посттравматични AVN.◦ Трантрохантерна ротационна остеотомия включва въртене на главата на бедрената кост и шийката по надлъжната ос. Некротични предно-горна част става задната част на главата на бедрената кост и натоварващите сили се предава към област, която преди това е било на задната повърхност на ставата и не е участвала в процеса на исхемия. Транстрохантерната ротационна остеотомия е технически трудна.
•Ттазобедрена артропластика
Повечето пациенти с напреднало заболяване (стадий III и по-горе) изисква тотална артропластика .◦ Общо на артропластиката на тазобедрената става осигурява отлично облекчаване на болката в продължение на много години, въпреки че повечето млади пациенти се нуждаят от повторна смяна.◦
•Други ◦ AVN на кондила на бедрената кост (колене) може да отговори на по-консервативни намеса като артроскопска промивка и дебридман. AVN на кондила на бедрената кост има по-добра прогноза от бедрената AVN, въпреки че остеоартрит в крайна сметка се развива.
Ранната интервенция може да се избегне необходимостта за смяна на тазобедрената става.В началото пациентите трябва да използват патерици или друго средство за да се избегне натоварването върху тазобедрената става. Напредналите случаи на AVN хода на заболяването не се повлиява и операция е единствената опция.
