Счупването на глезена е най често срещанита травма. Рентгеновата диагностика е с изключителна важност за уточняване на типа счупване.
Диаграмата , показва типичните места за фрактура на глезена.
Има 4 основни механизми на увреда.
Това е снимка на 37-годишен мъж с супинационно аддукционна фрактура на глезена в резултат на сблъсък на моторно превозно средство. Това изображение показва малка фрактура на откъсване на върха на външния малеол (етап 1) и наклонена фрактура на медиалния малеол, (етап 2).
Анатомия
Формите на глезенните кости и свързващите ги лигаментарни структури са важни анатомични особености в областта на глезена. В края на голямия пищяла има голяма плоска повърхност оформяща т.н. плафон , продължаващ в медиален малеол, и по-малко важния заден малеол. Таларният купол е с клиновидна форма.Дисталната фибула или латералния малеол е свързана с дисталния пищяла от предната и задната тибиофибуларни връзки, трансверзален лигамент и синдесмоза. Фибулата е свързана с талуса чрез предни и задни талофибуларни сухожилия и към петната кост чрез калканеофибуларното сухожилие. Медиалния малеол е свързан с талуса, петната кост и навикуларната кост чрез повърхностнни и дълбоки части на делтоидното сухожилие.
За диагностицирането на тази увреда е необходимо да се направят 3 конвенционални рентгенографиите в предно- задна (AP), вътрешно коса , както и странична проекция. Други образни изследвания, като например артрография, ехография, компютърна томография (КТ) сканиране, ядрено-магнитен резонанс (MRI), и нуклеарна медицина се използва много рядко. Може да се направеи и т.н. стрес проекция-дорзифлексия и външна ротация на глезена за да се види цялоста на делтоидното сухожилие и произтичащото от това разширяване на медиалното свободно пространство, когато е измерено при 5 мм или повече.
Въпреки използването на стандартното конвенционално рентгенологично изследване, някои фрактура на глезена, не може да се видят по време на първоначалния преглед. Наличието на голям излив в глезена става на първоначалната странична рентгенова снимка подсказва за една окултна фрактура.
При оценката за фрактура на глезена, трябва да се огледа за навяхване на глезена, метатарзалгия, вътре-глезенни фрактури (например, пета метатарзална кост), таларни остеохондрални наранявания и наранявания на други съседни стави и връзки и / или сухожилията.
Специални грижи
Тъй като някои фрактура на глезена са първоначално скрити, пациентите трябва да се лекуват симптоматично и отново да се върнат за допълнителни рентгенографии на 7-10 ден, ако симптомите продължават. Трябва да се обърне специално внимание на определени целеви области, като например медиалния и страничните ръбове на купола на талуса, на предният израстък на петната кост и на основата на петата метатарзална кост за да се провери за финни фрактури.
Lauge-Хансен Класификация
Многото фрактури на глезена се срещат в добре познати, предсказуеми модели .Две подобни схеми за класификация често се използва за описване на констатациите:. Lauge-Хансен и Данис-Weber (AO) системи . Тези класификации са почти идентични, но те имат различни акценти за рентгенолога и ортопеда хирург.
В Lauge-Хансен класификационната схема има 4 вида увреждания: аддукция супинация-(SA) (или Вебер А в Данис Вебер схема,), супинация и външно (SE) въртене/ротация/ (Вебер B), пронация абдукциа (или Вебер C1) и пронация и външно (PE) въртене/ротация/ (или Вебер C2). Имената на видовете увреждания Lauge-Хансен показват първоначалната позиция на ходилото (супинация или пронация) и посоката на увреждащата сила, действаща чрез талуса (аддукция, абдукция, външна ротация). Местоположението и вида на фрактурата на фибулата са от ключово значение за разбирането на класификацията .
При супинационно-аддукционно /SA/ счупване , ходилото се супинира (обръща се навътре), и една aддукционна сила се упражнява от талуса ,причинявайки 2 последователни наранявания. Първо, напрежението върху страничната част на калканеофибуларните сухожилия води до напречна фрактура на на външния малеол, под или до до нивото на тибиофибуларната става. Второ, аддукцията на талуса влияе на медиалния малеол, и причинява коса фрактура.
Предно задна рентгенова снимка от 37-годишен мъж със супинация и аддукция на глезена в резултат на сблъсък на моторно превозно средство. Това изображение показва малка фрактура – откъсване на върха на страничния малеол (етап 1) и коса фрактура на цялата основа на медиалния малеол, (етап 2).
Супинация – външна ротация (Вебер B)
SE е най-честият механизъм за нараняване- „усукан глезен“.В основата е супинация и външно ротационна сила действаша върху талуса, което води до 4 последователни травми:
Първо-разкъсване на преднодолната тибиофибуларна връзка.
Второ, късо коса фрактура на фибулата (което е най-добре се вижда на странични рентгенографии).
Трето, фрактура на задната част на тибиата/задния триъгълник/.
Четвърто, напречна фрактура на медиалния малеол или разкъсване на делтоидната връзка/наблюдавани са лезии на латералния аспект на таларния купол/
Пронация и абдукция (Вебер C1)
Ходилото е в пронационна позиция (еверзирано), и се оказва абдукционна сила от талуса което води до 3 последователни наранявания, както следва:Първо, дълбоката част на делтоидния лигамент се напряга и се къса или се предизвиква счупване на медиалния малеол.
Второ, талуса оказва натиск върху фибулата и води до разкъсване на предната тибиофибуларна връзка.
Трето, по-нататъшно завъртане на талуса предизвиква коса фрактура на фибулата. Тази фрактура на фибула завършва точно над нивото на ставата, и най-добре се вижда на преднозадна (AP) проекция. Може да не е видима в страничните рентгенография. Нараняванетоа на синдесмозата, трябва да се подозира, когато разстоянието между страничния край на тибиата и медиалния ръб на фибулата измерва повече от 5 мм на АП .
Рентгенова снимка от 22-годишен мъж с етап 3 контузия на глезена. Това изображение показва медиалнo подуване на меките тъкани, което показва нараняване на лигаментите (етап 1) и коса фрактура на фибулата точно над нивото на на тибиофибуларната синдесмоза (етап 3 нараняване). Разкъсването на синдесмозата (етап 2) не е ясно при тази група пациенти.
Пронация- външна ротация (Weber C2)
Ходилото в при този типувреда е в пронационна позиция (everted) и външна сила оказва натиск в ставата чрез талуса ,което води до 4 последователни наранявания, както следва:Първите 2 нараняванията са същите като в механизма на пронация абдукция (счупване на медиалния малеол и разкъсване на синдесмозата) (виж изображението по-долу).
Фасова рентгенова снимка от 27-годишна жена с пронационно – външно- ротация тип контузия на глезена. Това изображение показва фрактура на медиалния малеол (етап 1), разширяване на тибиофибуларната синдесмоза и висока фрактура на фибулата (етап 3).
Странична рентгенова снимка от 27-годишна жена с един пронационно- външно- ротационен тип контузия на глезена. Това изображение показва допълнителна фрактура на задния малеол/т.н. заден триъгълник/, това е в следствие на пронацията и външното завъртане / етап 4 нараняване/.
При третият етап от травмата, външната ротация е причината за фрактура на фибулата. Тя бива спираловидна или коса фрактура доста над нивото на тибиофибуларната синдесмоза (обикновено 6-8 см над нея, но може да бъде и по висока).
На четвъртият етап от нараняването се дължи фрактура на заднаият триъгълник на тибията.
Други Фрактури на глезена:
Счупване тип „Maisonneuve „ (Вебер C3)
Точният механизъм, който води до Maisonneuve фрактура не е ясен.Последователността на увредите ясно се различават от описаните по горе.
Първо, разкъсване на преднодолното тибиофибуларно сухожилие , и интеросалната мембрана/между големия и малкиа пищял/.
Второ, фрактура на задниат триъгълник /задния малеол/ на тибиата.
Трето, предномедиална капсулна увреда.
Четвърто, фрактура на проксималната част на фибулата (високо счупване).
Пето, фрактура на медиалния малеол или скъсване на делтоидния лигамент. (Времето на последното нараняване в този механизъм се отличава от пронационните наранявания, където счупването на медиалниа малеол е първата травма в последователността.)
Pilon (пилон) фрактура
Някои от моделите на фрактури, изброени по-горе включват фрактури на медиалния малеол или задния малеол/триъгълник/, но ставната повърхност на пищяла, „плафона“ е здрав. Pilon (пилон) фрактури включват множество фрактури, свързани с плафона. Много други, свързани фрактури могат да съществуват, включително някой или всички малеоли . Основната характеристика е раздробяване на дисталния ставната повърхност на тибията (виж рентгенова снимка по-долу и компютърна томография на същия пациент).
Фасова рентгенова снимка на пилон фрактура в 35-годишен мъж, който падна от 20 метра . Това изображение показва най-малко 2 фрактурни линии, простиращи се до ставната повърхност (плафон) на пищяла. Това изображение показва раздробяване на тибиялния плафон.
